Subsemnatul(a) *
domiciliat(ă) în (localitatea)*
str.
nr.
bl.
ap.
titular al buletinului de identitate seria
nr.
IDNP
I. Date generale despre angajat
1. Locul de muncă, subdiviziunea în care activează, funcţia ocupată*
characters left
2. Relaţia cu angajatorul (contract individual de muncă sau raporturi juridice contractuale, civile)
characters left
II. Date despre practica ilegală
1. Descrierea practicii ilegale dezvăluite
characters left
2. Ameninţarea/prejudicierea interesului public prin practica ilegală (în ce constă aceasta):
characters left
3. Prezentarea probelor/informaţiilor care confirmă practica ilegală dezvăluită sau indicarea modalităţilor de verificare a informaţiei dezvăluite
4. Cu referire la această practică ilegală, aţi făcut anterior o dezvăluire internă (la angajator)?
Care a fost rezultatul examinării de către angajator a dezvăluirii practicii ilegale, şi anume:
4.1. Aţi fost recunoscut în calitate de avertizor de integritate?
4.2. Aţi fost supus răzbunării (prin acţiuni, inacțiuni sau ameninţări) din partea angajatorului sau a unei alte persoane din cadrul entităţii publice sau private în care activaţi? (Se indică care sînt măsurile de răzbunare şi numele persoanelor care întreprind măsuri de răzbunare.)
characters left
4.3. Situaţia la locul de muncă vă este/v-a fost înrăutăţită în legătură cu avertizarea de integritate pe care aţi făcut-o?
În ce constă aceasta?
characters left
5. Cu referire la această practică ilegală, aţi făcut o dezvăluire publică sau o dezvăluire anterioară (transmisă altor autorităţi, altor persoane fizice şi/sau juridice ori reprezentanţilor societăţii civile şi/sau mass-mediei)? (Se indică data, luna, anul şi cui a fost transmisă această dezvăluire.)
characters left
|